Главная причина ошибки – плохая работа системы здравоохранения
В начале прошлой недели в Приморском селе Новосысоевка 30 учащихся средних классов были госпитализированы. После проб Манту школьники жаловались на плохое самочувствие из-за аллергической реакции на укол. 11 детей отправлены на дополнительное обследование в Москву. По факту случившегося возбуждено уголовное дело по статье "Халатность". Сегодня губернатор Приморья уволил главу краевого департамента здравоохранения Олега Бубнова. Тему для радио "Вести ФМ" прокомментировал президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов.
"Вести ФМ": Василий Викторович, первый вопрос: как такое могло произойти? Эта формулировка (доза превышена в 2,5 тысячи раз), конечно, вызывает практически озноб. Как такое могло быть? И халатность ли это?
Власов: Если не возражаете, я начну издалека – из авиации. Хорошо известно, что в сложных системах ошибок главная причина – это не то, что делает конкретный человек, а то, как работает система. В здравоохранении точно такая же штука. Это давно уже установлено. Конкретная медицинская сестра, также как и конкретный врач-педиатр не имеют к этому никакого отношения. Медсестра могла даже и не знать, что этот препарат к ней не мог попасть. Подчеркиваю, медсестра могла не знать, что она не должна работать с этим препаратом. Этот препарат должен находиться только в руках специалистов в противотуберкулезном диспансере. Система здравоохранения сработала отвратительно. Но виноват ли в этом уволенный руководитель департамента здравоохранения? Формально – да. Но таким же образом надо у нас тогда увольнять министра внутренних дел, начальника московской полиции, начальника московского КГБ в связи с бирюлевскими событиями.
Дело в другом. Здравоохранение и медицина – это зона высокой опасности. И очень важно, чтобы в этой зоне высокой опасности всё делалось очень правильно. И всё, что обладает хоть какой-то опасностью, не делалось вообще. Вообще, эта проба Манту имеет очень ограниченный смысл, потому что у нас все дети в родильном доме уже вакцинированы. Тем не менее, эту пробу проводят. Если проводят, значит, существует риск. Этот риск, подчеркиваю, зависит не от достаточно легкомысленной медсестры, не от плохого педиатра, а от плохой работы системы.
Полностью слушайте в аудиоверсии.