Программу "Завтра в мире" ведёт Лариса Катышева. Сегодня мы говорили о том, как математика плотно входит в медицину и становится одним из инструментов, которые сегодня использует врач, а также о будущем телемедицины. Гость в студии – Георгий Станиславович Лебедев, заведующий кафедрой информационных и интернет-технологий Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, доктор технических наук, председатель комитета "Интернет+Медицина" Института развития Интернета. Медицина будущего... Все говорят, что это практически сплошные технологии. И речь идёт не только о телемедицине. Каким образом и до какой степени технологии и, в частности, интернет-технологии проникнут в медицинское дело? Как нас будут лечить в ближайшем и отдалённом будущем? Г. Лебедев: Это действительно интересная и важная тема. Эти технологии потихонечку уже проникают в медицину. На сегодняшний день медицина уже немыслима без математических методов, без методов обработки данных. И все знают, что у медиков есть приборы ультразвуковой диагностики, которые тоже появились не так давно, приборы магнитно-резонансной терапии, приборы компьютерной томографии. То есть, у врача появились возможности, которые позволяют ему видеть, что творится внутри у человека. И когда прибор воздействует на организм и врач видит на компьютере красивую картинку того, что происходит в организме, какие там есть патологии, какие есть возможности у организма и как можно вылечить то, что есть, – это действительно уже сегодняшний день. Прогресс не стоит на месте, появляются всё новые и новые методы обработки получаемой информации. Медицина уже и так достаточно неплохо вооружена, но появились какие-то новые подходы. Мы часто говорим о том, что всё в организме взаимосвязано, и если что-то происходит в одной точке организма, значит, это как-то сказывается и на другой точке. И математики задумались, а почему нельзя предположить, что, раз всё между собой связано, значит, существуют какие-то математические формулы, которые, если будет описаны все органы в организме человека, смогут установить какую-то зависимость между ними. Веками говорили о холистическом подходе к медицине, и вот, наконец, наступает тот момент, когда это можно не только почувствовать с помощью каких-то тайных знаний, которые передаются тибетскими монахами из поколения в поколение, но и раз – и увидеть это всё в одной таблице. И никакой магии. Г. Лебедев: Уже все давно почувствовали, что есть какие-то такие тонкие вещи. Могу сказать, что есть не только положительные, но и результаты, близкие к шарлатанству. Был такой очень популярный метод Фолля, когда брали две точки и измеряли потенциалы на коже. И по этим потенциалам пытались понять, как чувствует себя тот или иной орган организма. А потом ещё заряжали сахарные шарики всем этим и говорили, что величайшее гомеопатическое средство. Г. Лебедев: У меня были друзья, которые придумали такую вещь. Взяли и электричество на этой же точке, на которой методом Фолля снимались потенциалы и измерялось состояние органа. И если мы знаем, что орган больной, и если вдруг на эти точки подать электрический ток, то орган можно лечить. И они изобрели свой прибор, даже его запатентовали и предложили им лечиться. Две точки нажимаешь, увеличиваешь реостатом электрическое напряжение и орган лечишь. То есть, люди почувствовали, что это может быть так. Математика, к счастью, наука более строгая, и любая математическая формула нуждается в подтверждении. Если говорить о медицине, когда мы видим, что можно найти какую-то зависимость между математическими отражениями тех или иных органов, мы хотим построить между ними зависимости, и мы можем это сделать: посчитать математически. Но нам надо обязательно это подтвердить клинической практикой. Сегодня для того, чтобы новый метод вошёл в повседневную практику, нужно, чтобы мы его попробовали на какой-то группе реальных пациентов. Взяли человека, надели на его руку пульсометр, и видим, что пульс у него участился после еды. Далее мы считаем, что, если человек съел эту еду, у него пульс изменяется таким образом. А если он съёл что-то другое, пульс тоже изменяется, но чуть-чуть другим образом. Значит, мы должны в тот момент, когда человек поел и мы измерили у него состояние пульса, взять у него анализ крови, сделать ему, например, ультразвуковую диагностику и провести ещё какое-то дополнительное обследование. И когда старая картина описания пациента сложится вместе с новой картиной, мы можем сказать, что да, это устойчивое правило, которое можно в дальнейшем использовать как текущее правило. То есть, если мы математически можем увидеть, что изменение в одном органе привело к изменению состояния другого органа, и если мы хотим построить математическую зависимость, мы должны подтвердить всё клинической практикой. То есть, в тот момент, когда у нас есть два сигнала, которые мы сняли с организма и которые характеризуют состояние органа, мы должны провести старые исследования, которые бы это подтвердили. То есть, сделать анализ крови, рентген-диагностику, УЗИ-диагностику, взять ещё какие-то анализы или пробы. И когда потом это всё вместе сложится и подтвердится, что да, действительно при воздействии на этот орган произошло изменение в таком-то органе, только тогда мы можем чётко сказать, что та математическая модель, которую мы построили, работает. Если лишь предполагать, что это может быть так, а на самом деле это не так, это опасно. Почему? Потому что мы работаем со здоровьем людей. Если мы предложим какой-то метод, который не апробирован и не имеет подтверждения, а мы с его помощью начинаем лечить людей, то есть очень большая вероятность, что мы людей будем лечить неправильно. Потому что даже в самой хорошей математической формуле мы можем что-то недосмотреть, чего-то не учесть. И таким образом можем только навредить пациенту. А главный принцип медицины – это не навредить. Поэтому, внедряя любой новый метод, мы должны понимать, что он должен быть апробирован. Конечно, надо отличать методы лечения от методов диагностики. То есть, когда мы диагностируем, мы пытаемся найти какое-то заболевание. Математические методы дают нам возможность увидеть те новые зависимости, которых не было раньше. То есть, если раньше один врач смотрел почки, другой врач смотрел лёгкие, а третий врач смотрел ещё какой-то орган, каждый работал по своему органу, а всю информацию от разных врачей в принципе должен был свести вместе терапевт и сделать заключение. А он просто выдавал направления? Г. Лебедев: Да. Также у нас и математическая модель должна подсказать врачу, что есть проблемы, которые должен обнаружить другой врач. И как раз применение новых информационных технологий, математических методов, методов персонализированной медицины в современной медицинской практике даёт возможность получить комплексную оценку состояния организма. И вот здесь как раз появляются новые методы, которые раньше не применялись. Это математические методы обработки данных, которые можно разделить на методы искусственного интеллекта, методы распознавания образов, методы обработки больших данных, методы распознавания текстов, речи и т.п. То есть, подобных возможностей у нас очень много появляется. И самое главное – надо понимать, что это инструмент в руках врача, а не механизм, который врача отменит или заменит. То есть, это фактически ещё одно устройство, которое есть в руках врача, помимо трубочки, стетоскопа или палочки, с помощью которой тот смотрит горло. У него в руках сегодня также компьютер, к которому подключён аппарат ультразвуковой диагностики, рентген-аппарат, различные анализаторы крови и других жидкостей в организме, которые позволяют получить комплексную оценку состояния здоровья пациента. И вот появился новый инструмент – математика. Где этот новый аппарат (математика) уже используется для того, чтобы обеспечить тот самый вожделенный холистический подход к здоровью человека? В каких странах делаются уже какие-то реальные шаги? Ведь не только одна Россия открывает для себя сейчас этот инструмент? Г. Лебедев: Практически во всех развитых странах развивается электронное здравоохранение, цифровая медицина, существует большое количество институтов и проводится большое количество международных конференций, на которых данные проблемы обсуждаются. И достаточно во многих странах в медицину внедряются математические методы, методы обработки данных и методы информационных технологий. Если мы посмотрим на оборудование ультразвуковой диагностики, МРТ и КТ, в него встроены серьёзные математические методы, методы обработки данных, которые позволяют врачу на экране рисовать картинку состояния органа. И не только линейную, как мы обычно видим на рисунках, а уже есть программные продукты, которые позволяют построить трёхмерное изображение органов. То есть, мы сделали несколько разных исследований, сделали КТ, МРТ, УЗИ, рентгеноскопию, и вот эти несколько изображений, представленные в едином формате, компьютерная программа может обработать и представить больной орган именно с теми патологиями, которые там видны. Например, при заболевании печени, сделали КТ, МРТ, рентген, УЗИ, всё вместе сложили и увидели печень на экране в трёхмерном виде, где видна какая-то неприятность или изменение, и врач на экране может покрутить эту печень и решить, как ему правильно с ней поступить. И он либо подбирает лекарственные препараты, либо смотрит, каким должно быть оперативное лечение. Кстати, подобные математические методы очень активно применяются в онкологии. Сейчас есть новые методы воздействия на раковые опухоли. Когда делается исследование больного органа с патологией и строится трёхмерная модель с раковой опухолью, которую нужно удалить, всё уже рассчитывает не врач, а физик. Физик садится и рассчитывает, как воздействовать на данную опухоль, каким радиоактивным прибором, который будет убивать её. До микронов рассчитывается воздействие на патологическое изменение. А это уже такой новый подход к медицине, когда уже даже не врач работает с пациентом, а с ним работают непосредственно физик, математик, которые умеют управлять сложным прибором, воздействующим на ту или иную патологию в организме. Поговорим о телемедицине. Насколько я знаю, вы являетесь одним из автором данного проекта. С вас всё начиналось. Как вдруг? Почему? Что есть сейчас и что будет дальше? Г. Лебедев: Телемедицина – это термин, который возник давно. Им очень многие манипулируют, но в России телемедицина существует давно. На самом деле телемедицина возникла в России раньше, чем в других странах, когда у нас первый космонавт полетел в космос. В космос врачи летают очень редко, всего три врача летали в космос на моей памяти. А всё остальное время космонавт находится под присмотром медиков, которые находятся на Земле. Вот вам и телемедицина. Г. Лебедев: Поэтому можно сказать, что телемедицина существует давно, так как космическая медицина или космическая телемедицина существует с начала 60-х годов. Мы говорим, что с момента полёта первого человека в космос создана телемедицина. А дальше у нас стоит задача такая. Россия – страна очень большая по протяжённости, и очень много людей живёт в таких местах, где не всегда есть медицинская помощь. Поэтому телемедицина – это возможность оказания медицинской помощи пациенту, когда врач находится от него на большом удалении. И здесь, как мы считаем, большим выигрышем для страны станет момент, когда появится возможность лечить пациентов в том месте, где они находятся на сегодняшний день. У нас главная проблема в чём? Люди работают на Крайнем Севере, на Дальнем Востоке, и там есть места, где нет врачей. И когда человек оттуда хочет получить хорошую квалифицированную помощь, ему приходится ехать "на материк", в какой-то крупный центр, где ему могут эту помощь оказать. Как правило, все едут в Москву или Санкт-Петербург, даже с удалённых районов, потому что в эти города им проще прилететь. А это достаточно дорогое удовольствие. Тем не менее, есть случаи, когда зачастую человеку можно оказать медицинскую помощь там, где он находится. Первая группа таких лиц – люди, которые находятся в подобных труднодоступных местах. Вторая группа лиц – это жители просто деревень и посёлков, где нет медицинской помощи. И это не только севера, но и просто российская глубинка. Там тоже нет врача. И, если что-то случается с пациентом, приходится использовать санавиацию либо какие-то другие способы срочной доставки врача к пациенту или пациента к врачу. В некоторых случаях это не будет обязательным, если есть возможность пациента осмотреть в тот момент, когда ему потребовалась медицинская помощь. Третья группа людей – это те, кто приезжают из отдалённых регионов получать высокотехнологичную медицинскую помощь в крупном федеральном центре. Кому-то сделали где-то там сложную операцию, человек после операции возвращается к себе домой в свой посёлок или небольшой город в России, а там нет специалистов, соответствующих уровню проведённой операции. А человеку назначили терапевтическое лечение, которое должно меняться в соответствии с состоянием организма. Через какой-то момент нужно поменять курс лечения, добавить какие-то новые препараты, добавить или уменьшить дозу, и врач, который находится рядом с пациентом в том месте, не знает, как это сделать. Ему просто не хватает знаний, да он и не обязан этого знать, как врач со сложной специальностью. Нужно дать тому врачу, который оперировал пациента или наблюдал его после операции в крупном центре, возможность продолжить наблюдать за пациентом, когда тот находится на удалении от него. И такой возможности до сегодняшнего дня у него не было. В том числе и юридической. Потом есть четвертая группа – это пожилые люди, которые живут на дачах и которые живут отдельно от детей, постоянно занятых работой. Кто-то же должен смотреть за состоянием здоровья этих пожилых людей, каким-то образом нужно обеспечить им постоянный мониторинг и уход. Далее есть группа людей с ограниченными физическими возможностями. А самая большая группа лиц, которая нуждается в телемедицине, – граждане, которые занимаются самолечением или которые вообще не занимаются лечением. Это как раз наиболее активная, продвинутая часть наших людей, для которых поход в поликлинику – это стресс и которым совершенно не хочется видеть врача. Естественно. В Интернете сегодня самостоятельно можно найти все симптомы и все возможные способы лечения всех болезней. Г. Лебедев: Правильно. В Интернете можно найти всё. Но кто-то же должен человеку подсказать, правильную ли рекомендацию тот нашёл в Интернете. Я сам очень давно работаю в медицине. И когда я сам перед тем, как идти к врачу, а у меня заболело горло, залез в Интернет, я там увидел столько болезней горла, что по приходу к лору я сказал, что пришёл тому сдаваться. Поэтому нужно обязательно, чтобы любой человек имел возможность проконсультироваться с врачом. И телемедицина даёт такую возможность. То есть, телемедицина, правильно оформленная и устроенная, даёт человеку возможность лечиться под контролем врача. Логично. Но дальше не получится, потому что это сложно. Вот есть техническая возможность связаться с "материком" и получить квалифицированную консультацию у врача? И что мешает запустить это? Г. Лебедев: Главный принцип в медицине – не навреди. И вторая фраза, которую обычно говорят все врачи: история болезни пишется для прокурора. Когда с пациентом что-то случается, начинают смотреть, почему с ним случилась проблема, почему ухудшилось здоровье или почему, не дай бог, человек умер. И важно посмотреть, кто что сказал. И вот теперь мы приходим к телемедицине. Допустим, пациенту стало плохо на Севере или в походе, он позвонил врачу по мобильному телефону и говорит, что у него, допустим, болит живот. А тот ему по телефону говорит, чтобы звонивший выпил такую-то таблетку, но водой её не запивал, образно говоря. И вдруг через 15 минут человек умирает. Звоним врачу, спрашиваем его, консультировал ли он умершего человека? Врач отвечает, что не консультировал. Просто пациент позвонил и спросил. А что я могу сделать? И ведь никаких следов не осталось. И никакой ответственности? Г. Лебедев: Именно поэтому действующее законодательство разрешает оказание медицинской помощи только в медицинском учреждении или вне стен медицинского учреждения, когда врач приезжает по вызову или в машине "скорой помощи". Почему так было сделано? Потому что история болезни пишется для прокурора. Каждый врач должен чётко зафиксировать, что, когда и как он посоветовал пациенту делать, что тому предложил и на основании чего принял то или иное решение. Поэтому вопрос здесь такой: если мы вводим телемедицину, чтобы весь сеанс взаимодействия врача и пациента был задокументирован в том виде, как того требует законодательство. И в этом была самая главная проблема, почему телемедицина не взлетала. Потому что не был решён вопрос, как правильно всё протоколировать, как узнать, что именно этот пациент именно с этим врачом проводил беседу, и как это должно быть отражено в медицинской документации пациента. Задача закона, который сейчас принимается, – легализовать возможность общения врача и пациента на удалении и при этом обеспечить сохранение всей информации об оказанной медицинской помощи в медицинской документации пациента. Как только данный вопрос будет решён, телемедицина сразу будет запущена, сможет развиваться и работать. Это для нас принципиальный подход. То есть, мы должны не навредить, с одной стороны. А с другой стороны, дать возможность человеку получить ту медицинскую помощь, которую он сегодня получить не может в силу того, что он далеко находится от врача. Когда это может случиться? Г. Лебедев: В ближайшее время Комитетом по охране здоровья Государственной Думы будут приняты поправки ко второму чтению, и буквально сразу, в течение одного-двух дней, должно произойти второе чтение законопроекта о внесении изменений в закон "Об основах охраны здоровья граждан", которые легализуют телемедицинскую помощь. Мы надеемся, что это произойдёт в самое ближайшее время. А до конца 2017 года Минздрав гарантирует подготовку подзаконных актов или нормативных документов, которые определят порядок и правила, как такие дистанционные услуги могут оказываться. А обучать врачей специально будут для того, чтобы эти услуги в новом формате были официально правильно оказаны? Г. Лебедев: Конечно, обучать врачей мы будем, потому что, когда появляется любая новая технология, сразу начинается обучение врачей этой технологии. Для этого мы создали вместе с Институтом развития Интернета и Первым Сеченовским университетом кафедру информационных и интернет-технологий, перед которой поставили цель, чтобы каждый врач, который выходит из стен медицинского университета, обладал навыками применения математических методов, методов искусственного интеллекта, методов информационных технологий и телемедицины в своей повседневной практике. Изменения в закон должны быть приняты в 2017 году в самое ближайшее время, и вступят они в силу с 1 января 2018 года. Полностью беседу с гостями программы слушайте в аудиофайле.